《福建医药杂志》2003年第25卷第4期

广东省潮州市中心医院  林潮生

   内分泌性浸润性突眼症又称为恶性突眼性Graves病，浸润性眼病是弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症中的特殊表现之一。有时在抗甲亢治疗后甚至采用手术或同位素内照射治愈甲亢之后，突眼仍然存在或进一步加剧。目前认为和自身的免疫因素有关，传统上多采用甲状腺干制剂及免疫抑制剂治疗，但易复发或继续恶化。二年来我们在上述治疗基础上加用潮州市快特新生物工程研究所研制的甲壳多糖胶囊（商品名：康美键）控制突眼，临床取得较为满意的效果，特报道如下：
1   资料与方法
1．1   一般资料：2001年2月~2003年2月，经我院外科门诊诊断为甲状腺功能亢进症（包括Graves病和桥本氏病甲亢型）并内分泌浸润性突眼症患者37例。其中男16例，女21例；年龄16~58岁，平均35.8岁；单侧突眼8例，双侧突眼29例；病程4个月~7年。
1．2   诊断依据：
1．2．1 甲亢的诊断（包括Graves病和桥本氏病）：表现为颈前弥漫性无痛肿块，突眼，心动过速伴消瘦，多汗。FT3、FT4高于正常高限而TSH明显低下，且已排除垂体性甲亢。甲状腺摄131I率不作为常规检查。血清抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）及抗甲状腺微粒体抗体（MCA）明显增高者可考虑为桥本氏病。
1．2．2 突眼的分级（美国甲状腺协会对Graves病眼部病变的分级）[1]见附表。

1．2．3 突眼的诊断：以眼球突出计测量角膜顶端与骨性眶外缘之间的距离，称为眼球突出度。双眼突出度＞14mm，或两眼突出度相差＞2mm，可诊为突眼[2]。相关的眼部症状包括眼胀、畏光流泪、视物模糊等，角膜或视神经受损者视力下降甚至丧失。轻度突眼：1~3级，突眼度＞14mm~＜18mm者；中度突眼：1~4级，突眼度＞18mm者；重度突眼：3~6级，突眼度＞22mm，视力明显受损者。
1．3  治疗方法 ：
1．3．1 甲亢的治疗：他巴唑15~30mg每天分服，视心率快慢加用适量心得安，当甲状腺功能恢复正常，体征改善，症状消失，可减量维持1~1.5年，期间甲状腺又见肿大者加服适量甲状腺干制剂。甲亢症状反复者重新控制症状后选择有适应症病例生手术或131I内照射治疗。
1．3．2  突眼的治疗：在抗甲亢治疗的基础上，18例加用强的松20~30mg／日及甲状腺素片40~120mg／日，治疗后突眼有所减轻，但停用激素后约3~6个月又见复发。5例手术治疗甲亢后症状控制，但突眼加重，加用激素效果不著。1例经131I治疗后半年甲亢及突眼症状复发，估计因投131I量不足，重服抗甲亢药及皮质激素。14例为新近治疗病例，在抗甲亢治疗同时直接加服甲壳多糖胶囊。
1．3．3   甲壳多糖胶囊的用法：轻度患者，甲壳多糖胶囊6片／日分服，疗程2~3个月；中度患者，甲壳多糖胶囊12片／日分服，2个月后按月递减为4片／日分服，疗程半年；重度突眼者多伴有视力损害，甲壳素胶囊12片／日分服，3个月后改为6片／日分服，维持治疗1／2~1，必要时配合眼科手术治疗以及保护及改善视力。用药过程中，少数患者有轻微腹胀及低热，复查血液WBC在正常范围，未予停药，疗程结束时复查肝、肾功能均正常。
1．4  疗效评价：显效：突眼度下降＞2mm，视力恢复，体征改善，症状消失；有效：眼部体征改善，突眼度下降＜2mm；无效：症状体征无改善，眼球无回缩。
2   结果
     本组轻度突眼25例，显效21例（包括全部单眼突出8例），有效4例；中突眼8例，显效3例，有效2例，无效3例；重度突眼4例，有效2例，无效2例。总有效率86.5％。随访1~2年，无临床复发，且部分有效者症状有进一步改善趋势。
3　讨论
3．1  内分泌性浸润性突眼症的发病机理：本病为弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症中的特殊表现之一，目前认为与自身免疫因素有关。突眼症患者眼部可能与甲状腺存有共同的抗原决定簇，TSH受体抗原、甲状腺球蛋白－抗甲状腺球蛋白抗体免疫复合物可能参与发病。最近有资料支持眼窝组织内存有脏器特异性抗原，属独立的脏器特异性自身免疫性疾病。患者的血清中已检出眼外肌的64Kda蛋白及其特异性抗体，推测该种蛋白与突眼症发病有关。对患者眼外肌内浸润的T细胞的研究表明，该种T细胞有识别眼外肌抗原的功能，能刺激T细胞增殖和产生移动抑制因子。突眼症患者NK活性多低下，故自身抗体生成亢进[1]，这是突眼症患者应用激素治疗的理论依据。促使突眼加重的因素：甲亢控制快，抗甲状腺药物用量过大，又未合用甲状腺片；手术或同位素治疗后，可能与甲状腺受损、抗原释放增多有关；如果发生甲减也可加重突眼，因此对明显突眼患者，手术或同位素治疗宜慎重。
3．2  甲壳多糖胶囊的药理作用：甲壳多糖胶囊是天然海洋生物提取的甲壳多糖、脱乙酰基氨基多糖的混合物，是一种高分子多糖物质，具生物活性。文献报道[3]，壳多糖能促进脾淋巴淋巴细胞生成抗体，促进巨噬细胞的巨噬功能，增加淋巴细胞的增殖能力。经动物及人体实验证明它可调节人体免疫功能，促进细胞免疫及体液免疫应答，稳定人体神经、体液调节，活化蛋白酶及激素，提高机体抵搞力。
3．3  甲壳多糖治疗突眼症的疗效观察：由于甲壳多糖是一种高分子活性物质，能促进巨噬细胞的吞噬功能及增强特异性抗体的生成能力，故对机体的特异性和非特异性免疫系统有很强的促进作用；且其有效成分进入循环系统后奶抑制成纤维细胞生成因子（FGF），从而抑制成纤维细胞活性，减少粘多糖、胶原、糖蛋白的分泌，进而减轻或消除眼球后水肿，同时激活巨噬细胞系统对其免疫复合物进行分解和吸收，从而减轻眼球突出度。我们曾观察12例轻、中度突眼患者在抗甲亢过程中突眼加重，加用激素治疗效果不著，再加用甲壳多糖胶囊每天3次，每次2片，连用2个月后症状明显改善，维持治疗半年，随访1年未见复发。另外，新近病例在抗甲亢治疗开始1个月后，直接加用甲壳多糖，也收到明显效果，且可缩短疗程。甚至在一些无突眼症的甲亢患者，我们也试加用甲壳多糖治疗，对控制症状，缩短病程，也有效果。另有2例重症患者服药3个月后突眼减轻，但视力无明显改善，自行转外地眼科医院治疗，失访。
     从突眼分级及临床疗效观察，37例中程度轻者效果较好，病程短者疗效较好。本组单侧突眼者均为轻症病例，疗效明显。部分双侧突眼者疗效不够理想，可能与疗程太短或个体差异有关，但随着疗程加长，疗效也有明显改善。我们还见到4例口服抗甲状腺药物及131I治疗后甲亢症半年内平稳控制而突眼无改善者，加用甲壳多糖的治疗过程中，突眼的改善比甲亢未控制者快得多。这可能是甲亢治愈后，眼部与甲状腺存在的共同抗原决定簇、脏器特异性抗原减少，减轻了眶内自身免疫性反应及成纤维细胞氨基聚葡萄糖的分泌和蓄积，有利于甲壳多糖抑制残存成纤维细胞活性，从而抑制了水肿和肿胀的形成。因此我们可以认为，对于内分泌性浸润性突眼症的治疗，运用现代药理学的研究学成果，在不违背治疗原则的基础上，适当选用具有免疫调节作用和促进炎性渗出物吸收的药物，有助于提高临床疗效。
    总之，对于内分泌性浸润性突眼症，在甲亢控制后或抗甲亢的同时适量加用糖皮质激素及甲壳多糖，已显示出其疗效好、副作用少、缩短病程的特点，同时避免了长期使用大量皮质少许素所引起的副作用。由于提高了机体的免疫功能，对防止本病的复发也有一定的帮助。

参考文献

1 陈灏珠，主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998.1024.
2 中山医学院，主编.眼科学.第1版.北京：人民卫生出版社,1980.186
3 张澄波，梅学文，郁本业，等.脱乙酰壳多糖对肿瘤及免疫系统作用的研究.中国实验临床免疫学杂志，1992，4：1.